As alterações musculares bucofaciais e as características posturais da cabeça, pescoço e corpo dos pacientes portadores de respiração bucal são importantes e devem ser observadas, sendo alvo de pesquisas e atuações terapêuticas de vários profissionais da área da saúde. O tratamento da respiração bucal deve ser multidisciplinar, tendo em vista a diversidade de sinais e sintomas presentes nestes indivíduos.
Independente da etiologia e das causas, estes sinais e sintomas estão presentes e devem ser avaliados, diagnosticados e tratados.
Respirar de forma predominantemente bucal é um desconforto, comprovadamente importante, além de ocasionar alterações orgânico-funcionais.
O adulto ou criança respirador bucal crônico apresenta as seguintes alterações:
orgânico-funcionais - socioemocionais
miofaciais - digestivas
miobucais - visuais e do equilíbrio
posturais - da fala
expressivas - do crescimento craniofacial
de aprendizagem - da oclusão dentária
É importante ressaltar que as características faciais corporais ou morfogenéticas são relevantes na incidência da respiração bucal. A descrição de Ferreira (1999), do tipo dolicofacial, assemelha-se com a do respirador bucal: "o dolicofacial ou face longa apresenta padrão de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, nariz verticalmente mais longo e maior protrusão, arco maxilar e palato duro mais longo, profundo e estreito, ângulo mandibular aberto, arco dentário longo e estreito, musculatura facial débil, lábio inferior hipotônico e superior hipofuncionante, hipertonia de mentalis no vedamento labial, língua mais anteriorizada e posicionada entre os dentes ou no soalho da boca".
As alterações miofuncionais podem causar modificações em todo o corpo do paciente e, também, nos músculos longos e hipofuncionantes com características de flacidez e falta de força.
Muitos estudos têm relacionado ao respirador bucal, a postura da boca, cabeça e pescoço com a postura de todo o corpo.
A postura estendida da cabeça leva a uma modificação da posição dos diversos elementos anatômicos móveis, entre a cabeça e o pescoço, como o aumento da distância entre o occipital e o arco dorsal da primeira vértebra cervical. Bèssier & Hunsinger apud Krakauer (1997).
Esta posição rotaciona a cabeça para cima, facilitando a passagem do ar pela bucofaringe. Isto facilita a adaptação do sistema músculo-esquelético, que tende a adaptar-se, caracterizando-se por uma alteração postural e funcional também dos lábios, língua, musculatura mastigatória, mandíbula, palato mole e musculatura ocular.
O desvio ocasionado por essa modificação da posição da cabeça e do pescoço, como todas as modificações citadas anteriormente, leva a uma alteração postural e de equilíbrio de todo o corpo, como as posturais ou de forma; do tórax, ombros, coluna, pelve, ventre, pernas e a posição dos pés.
Krakauer & Guilherme (1998) concluem em seu trabalho que a criança com respiração bucal possui alteração do funcionamento fisiológico da respiração e a postura da cabeça acaba acompanhando esta característica.
Descrevem também que "as crianças com respiração nasal, maiores de oito anos de idade, melhoram a postura com o crescimento e as crianças com respiração bucal mantêm um padrão corporal desorganizado, semelhante ao de crianças menores".
A manutenção da respiração bucal acaba modificando a postura corporal por ações compensatórias musculares e esqueléticas.
Enquanto não houver uma ação terapêutica interceptativa que modifique este processo, o indivíduo acabará mantendo uma postura indesejável e prejudicial, comprometendo não só os fatores fisiológicos e orgânicos, como o conforto e o bem-estar geral.
Interferir o mais precocemente possível neste processo é a melhor maneira de tratar esta patologia.
Vários profissionais da área da saúde deverão estar envolvidos no diagnóstico e no tratamento como o otorrinolaringologista, o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo e algumas vezes, quando os acometimentos respiratórios alterarem também o aspecto emocional e a aprendizagem, o psicólogo e os profissionais da educação.
A respiração bucal é vista, então, como uma síndrome que requer atenção de todos os especialistas que entram em contato com o sujeito em todas as fases do seu crescimento e desenvolvimento.
Abrir a boca para respirar, desviando a passagem do ar da nasofaringe para a bucofaringe, causa muitos problemas inclusive os desvios de fala associados às alterações funcionais de mastigação, sucção e deglutição, cabendo ao fonoaudiólogo fazer parte desta equipe de trabalho na tentativa de adequar ou minimizar a ação danosa destas adaptações musculares e esqueléticas.
Uma vez diagnosticado e tratado o problema "orgânico e funcional", pelo médico otorrinolaringologista, o encaminhamento ao ortodontista é inevitável e imprescindível para a atuação eficaz do fonoaudiólogo no tratamento mioterápico.
Cabe ao fonoaudiólogo desenvolver conhecimentos sobre várias áreas que envolvam esta patologia, tais como causas, etiologias, conseqüências e efeitos. Além dos conhecimentos em relação à anatomofisiologia, principalmente da boca, face e pescoço.
O diagnóstico da respiração bucal e seu tratamento devem ser precoces. A manutenção do agente causador impossibilita o trabalho muscular. Tratar um indivíduo com obstrução nasal constante, não proporcionará melhora suficiente que justifique a atuação fonoaudiológica. Para Parolo & Bianchini (2000), "... é fundamental que exista permeabilidade nasal para que a respiração nasal seja possível. A avaliação e tratamento otorrinolaringológico referente aos problemas obstrutivos se tornam condição para iniciarmos nossa terapêutica".
Da mesma maneira a manutenção da má oclusão inviabiliza o sucesso do tratamento fonoaudiológico.
No tratamento fisioterapêutico postural, também, não serão obtidos efeitos satisfatórios suficientes, se a obstrução e/ou a má oclusão e a alteração miobucofacial se mantiverem.
A intervenção precoce, com certeza, minimiza as conseqüências. Quanto mais tarde, menores as possibilidades de serem reversíveis.
O crescimento e o desenvolvimento da face não esperam por uma atuação terapêutica lenta e pacienciosa.
A respiração nasal é o fator de equilíbrio fundamental para a manutenção da organização dos sistemas ósseodentário e muscular.
Qualquer desvio desta função altera todo o equilíbrio bucofacial, proporcionando seqüelas e sintomas muitas vezes inevitáveis (Carvalho, M.P. & Sies, M.L.,1998).
Avaliação fonoaudiológica
Temos conhecimento que o resultado do tratamento fonoaudiológico depende do diagnóstico correto.
Ao avaliar o respirador bucal o profissional deverá encaminhar o paciente para os outros profissionais da equipe. Discriminarei abaixo que observações devem fazer parte da avaliação geral do fonoaudiólogo, visando um diagnóstico mais preciso e o correto planejamento terapêutico.
Avaliação formal
Devem ser observados alguns fatores fundamentais, levando-se em consideração aspectos orgânicos-funcionais, características ósseo-dentárias, avaliação postural, fatores nutricionais, emocionais e de aprendizagem, além da avaliação miofuncional.
A - Fatores orgânicos funcionais
Fazem parte desta avaliação duas importantes condutas.
1. História clínica médica:
a) Abtenção de dados sobre a saúde respiratória do paciente, como patologias respiratórias anteriormente diagnosticadas (Di Francesco, R.C., 1999);
b) Quais os especialistas consultados: médico clínico, otorrinolaringologista, alergista, neurologista, pediatra, entre outros;
c) Diagnóstico e opinião médica;
d) Conduta clínico-terapêutica adotada: medicamentosa alopática ou homeopática, cirúrgica e outras;
e) Dados sobre saúde geral;
f) Diagnóstico médico por relatório.
B - Fatores dentários ou odontológicos
Todo fonoaudiólogo deve ter noções mínimas sobre crescimento, desenvolvimento e normalidade da oclusão dentária, porém o diagnóstico na da alteração morfológica do respirador bucal depende do ortodontista ou odontopediatra.
Na avaliação fonoaudiológica é importante observar a existência ou não de má oclusão e se esta é ou não característica da respiração bucal.
Má oclusão característica do respirador bucal:
a) Classe II;
b) Maxila em forma de V;
c) Atresia do palato;
d) Terço facial inferior alongado;
e) Padrão facial predominante vertical;
f) Mordida cruzada uni ou bilateral;
g) Desvio da linha média;
h) Mordida aberta anterior.
C - Avaliação postural
Observação das características posturais no repouso e na marcha (Martins, A.A., 1999):
a) Cabeça;
b) Pescoço;
c) Ombro;
d) Cintura escapular;
e) Coluna: lombar, dorsal e cervical;
f) Tronco;
g) Pés.
D - Avaliação emocional e da aprendizagem
Uma vez diagnosticada a respiração bucal é necessário obter dados sobre o desenvolvimento emocional e também como se realiza o processo de aprendizagem.
Muitas vezes a alteração do sono se encontra presente. O paciente respirador bucal, em geral, não dorme bem, tem sono leve e agitado e algumas vezes com episódios de apnéia. Estas características do sono, nestes pacientes, deixam-lhes o estado de vigília comprometido, com vários episódios de sonolência durante o dia, levando-os a uma inaptidão para atividades físicas e de aprendizagem nas crianças e nos adultos uma certa indisposição para o trabalho e baixa produtividade. Quanto ao tratamento fonoaudiológico, Guimarães (1999) conclui que: "Ao adequarmos a musculatura de orofaringe, esses indivíduos passarão a ter menos despertares noturnos, menos ronco e, que durante o dia, conseguirão desenvolver seus afazeres normalmente".
Estas características associadas ao mal-estar ou desconforto crônico de respirar pela boca, assim como baixa oxigenação funcional constante, levam a uma alteração de comportamento que compromete a auto-estima e a sociabilização.
Uma criança com sete anos de idade, por exemplo, com estas características, que vive com outras crianças respiradoras nasais, é constantemente estimulada a participar de atividades como jogar e brincadeiras que requerem uma boa disposição física, atenção e concentração auditiva e visual. Sendo o seu desempenho abaixo do esperado pelo grupo, a tendência é que a criança se afaste, ou seja afastada, destas atividades, preferindo muitas vezes o isolamento em atividades mais "sossegadas". Isto acarreta seu afastamento gradual do grupo, levando à baixa estima e falta do vínculo social-afetivo.
Este processo se repete nas atividades de aprendizagem, em que o comprometimento é visível. Uma criança que não dorme bem, não respira bem e tem baixa estima não poderá ter um bom desempenho escolar e, muitas vezes, é prejudicado com reprovações e exigências por parte dos pais ou dos professores, que desconhecendo a causa do problema o rotulam como preguiçoso ou desinteressado.
Nos pacientes adultos estas observações são importantes porque provavelmente o seu desenvolvimento socioemocional e educacional tem uma história parecida com esta. Muitas vezes o seu desempenho profissional e a sua vida pessoal têm traços e marcas da sua respiração bucal crônica.
As avaliações psicológica e psicopedagógica deverão ser sugeridas sempre que estes dados estiverem evidentes na avaliação formal do paciente.
É importante esclarecer ao leigo que: "O respirador bucal não vive com o olhar na lua", é a sua posição de cabeça que o obriga a desviar o olhar da linha do horizonte. Que "o respirador bucal não tem aspecto de bobo", é a sua característica miofuncional facial que proporciona esta fisionomia. Que "o respirador bucal não é preguiçoso", mas dorme mal e, portanto, é sonolento e não pode gastar oxigênio em atividades físicas exageradas porque sua respiração é superficial.
E - Avaliação nutricional
Para falarmos em fatores nutricionais no respirador bucal é bom lembrar que as alterações das funções bucofaciais de mastigação e deglutição são evidentes e trazem prejuízos à nutrição destes indivíduos.
Além disso, o morder e engolir acontecem no mesmo espaço que se respira e, portanto, a sensação de sufocamento durante a alimentação, muitas vezes, é inevitável.
A má oclusão característica faz com que a mastigação seja ineficiente principalmente pela mordida cruzada que leva a movimentos musculares associados com modificações constantes, não criando um engrama neurossensorial da posição ideal da musculatura mastigatória. Cada mordida seria como um movimento diferente e novo.
Pelas características morfológicas e músculo funcional do respirador bucal sua alimentação é totalmente prejudicada, com preferência para dieta pastosa ou líquida.
O respirador bucal é portador, também, de alterações do tônus muscular mastigatório que na maioria dos casos é hipofuncionante, o que também aumenta a sua dificuldade alimentar.
A deglutição é adaptada às alterações morfológicas e dificultam a alimentação, principalmente pela mordida aberta anterior presente em muitos casos. O paciente não mastiga bem, não deglute bem e, conseqüentemente, não se alimenta bem.
A mastigação alterada e a deglutição atípica fazem com que a criança mantenha a dieta pastosa ou líquida e quando forçada a uma dieta mais fibrosa, esta é acompanhada de muito líquido que auxilia a engolir.
Outro fator importante na inadequação alimentar é a alteração do olfato e conseqüentemente da gustação ou paladar. Observa-se, clinicamente, que estes pacientes podem apresentar baixo peso e normalmente são inapetentes por não sentirem o prazer de comer associado às grandes dificuldades mastigatórias e deglutitórias.
Alguns indivíduos apresentam peso acima da média como se houvesse uma necessidade constante de estimulação neuromotora e sensitiva com relação aos movimentos e aos sentidos envolvidos.
Concluindo, o respirador bucal possui alterações nutricionais importantes que devem ser avaliadas pelo médico e/ou pelo nutricionista, em algumas ocasiões a orientação de uma mudança de dieta proporciona melhora também nos padrões musculares.
A atuação médica, ortodôntica e fonoaudiológica devolvem a funcionalidade ideal do sistema estomatognático e nutricional, proporcionando adequação alimentar.
Avaliação fonoaudiológica funcional
Esta avaliação tem como objetivo avaliar a função respiratória e para tanto se compõe de vários dados de observação direta e indireta, que somados às avaliações anteriores e aos diagnósticos dos demais profissionais, vão auxiliar a conduta terapêutica fonoaudiológica a ser adotada.
Esta avaliação deve ser repetida constantemente para a observação da melhora ou não das alterações encontradas.
A respiração é uma das funções bucofaciais de responsabilidade dos mesmos músculos e dos mesmos impulsos nervosos, portanto as funções de deglutição, mastigação, sucção, fala e expressão facial também devem ser avaliadas.
O equilíbrio funcional da face é dependente do equilíbrio dento-esquelético e da saúde geral do paciente. Com as características já citadas do respirador bucal é impossível a manutenção harmoniosa destas funções.
A - Avaliação funcional da deglutição
Esta função se encontra alterada nos respiradores bucais por alguns fatores predominantes:
- Mordida aberta anterior: com anteriorização da língua, permitindo a passagem do ar;
- Presença e volume de amígdalas e adenóides.
Muitas vezes as tonsilas hipertrofiadas levam a língua a uma posição anteriorizada por não haver espaço funcional adequado ou por episódios repetitivos de crises dolorosas:
- Posição baixa da mandíbula, levando a língua a uma posição mais baixa e à frente;
- Qualquer outra patologia bucal que seja causa ou efeito da respiração bucal podem levar à deglutição atípica;
- A deglutição atípica e adaptada fazem parte do quadro da respiração bucal.
B - Avaliação funcional da sucção
- A etiologia da respiração bucal pode estar associada ao aleitamento nos primeiros dias de vida. O aleitamento natural proporciona o movimento adequado da mandíbula e língua na ordenha, prevenindo algumas vezes a instalação das alterações da função respiratória.
- A utilização da chupeta pode levar a mordida aberta, mordida cruzada e a falta de vedamento da cavidade bucal, também, facilitando o desvio da respiração de nasal para bucal.
Desta maneira é importante a investigação da amamentação e dos hábitos de sucção.
C - Avaliação funcional da mastigação
O padrão mastigatório está intimamente ligado ao padrão anatômico funcional dos ossos da face e dos dentes. Como o respirador bucal apresenta alterações graves nestes aspectos a alteração mastigatória é evidente.
Deve-se observar a má oclusão existente e os movimentos mastigatórios, além dos dados sobre a dieta alimentar.
Os movimentos mastigatórios são adaptados e constantemente modificados, alterando o desenvolvimento e o crescimento da face da criança.
A mordida cruzada e a má oclusão de classe II levam a movimentos compensatórios que alteram a incisão e trituração dos alimentos. A manutenção da respiração bucal e da má oclusão, muitas vezes, leva, no paciente adulto, a alterações no funcionamento da articulação têmporo-mandibular.
D - Avaliação dos tecidos moles
Todos os tecidos moles que formam a boca, face e pescoço devem ser avaliados quanto à: mobilidade, motricidade, sensibilidade, propriocepção e morfologia, tônus, além da avaliação nas funções e na postura de repouso da musculatura intra e extrabucal, mastigatória, deglutitória, respiratória, da fala e da expressão facial.
E - Avaliação da fala
A boca assume a função da fala que é secundária às funções básicas de respiração, sucção, mastigação e deglutição.
Toda uma avaliação da articulação da fala deve ser efetuada, levando-se em consideração que as alterações funcionais do sistema estomatognático também podem acarretar alterações na produção da fala.
Nos respiradores bucais as alterações da fala mais comumente encontradas são:
- Hiponasalidade ou hipernasalidade, de acordo com as disfunções do palato mole, parte posterior da língua e aeração nasal;
- Alteração dos fonemas bilabiais como o /p/, /b/ e /m/, devido às disfunções labiais e às alterações dentárias;
- Alteração do fluxo aéreo na produção das fricativas: /s/, /z/, / /, / /, devido às disfunções linguais e alterações dos movimentos mastigatórios;
- Alteração dos fonemas línguo-alveolares, como o /t/, /d/, /n/ e /l/ na associação com a disfunção da deglutição e da presença da mordida aberta anterior;
- Alteração dos fonemas posteriores com o /k/ e o /g/ por alterações funcionais do esfíncter velo-faríngeo e a presença ocasional de amígdalas hipertróficas.
Tratamento fonoaudiológico
A intervenção fonoaudiológica poderá ocorrer em três diferentes fases.
1ª) Atuação preventiva: conscientização da população quanto à necessidade de evitar a instalação da respiração bucal nas crianças. Isto só será possível com um trabalho preventivo de todas os profissionais da aréa da saúde, principalmente na atuação pré-natal.
2ª) Atuação interceptativa: quando a criança pequena já apresenta os sinais e sintomas da patologia. Esta atuação muitas vezes é direcionada aos familiares na orientação de ações para o não agravamento do aspecto bucofacial do pequeno paciente e em ações terapêuticas ocasionais.
3ª) Atuação recuperadora: uma vez que a respiração bucal já esteja instalada, com alterações dento-esqueléticas e funcionais características. Este trabalho é recuperador da função normal e depende da ação multidiciplinar do otorrinolaringologista, do ortodontista, do fisioterapeuta, do psicólogo, do educador e do fonoaudiólogo
Qualquer que seja a atuação fonoaudiológica, o trabalho se baseará na normalização funcional, que terá como objetivo regularizar a respiração proporcionando:
- Postura adequada de lábios, língua e maxila;
- Normalização do tônus muscular;
- Adequação da mobilidade e motricidade;
- Adequação da sensibilidade e propriocepção;
- Normalização das funções de sucção, mastigação, deglutição e fala;
- Adequação da respiração;
- Aumento da capacidade pulmonar;
- Restabelecimento do reflexo nasal de respiração;
- Restabelecimento do olfato e gustação;
- Vedamento bucal;
- Automatização da respiração nasal.
A mioterapia é um grupo de exercícios previamente planejado, adequado para cada indivíduo. O objetivo é restabelecer a respiração nasal, quando possível, ou diminuir as ações "danosas" das forças e pressões musculares inadequadas, proporcionando melhor funcionabilidade do sistema estomatognático e maior conforto em geral.
Apresentamos, na seqüência de fotos, dois pacientes respiradores bucais com características posturais corporais, faciais e dentárias.
Conclusão
O respirador bucal, criança ou adulto, apresenta um desconforto constante e um quadro clínico muito diversificado, necessitando de uma atuação multiprofissional para o restabelecimento da função normal de respiração.
Respirar pelo nariz é melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Além da patologia há uma necessidade evidente desta melhora no quadro geral. A ação multidiciplinar deve ser precoce e eficiente, evitando o agravamento. A fonoaudiologia possui conhecimentos e condições técnico-terapêuticas para auxíliar esta equipe.
Por Mirian Pattaro Carvalho
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